重要なお知らせ

• 2024.4.17 病診連携の会延期のお知らせ
• 2024.4.16 2024年5月1日～セレクト食、アスリート食料金改定のお知らせ
• 2024.4.9 6階病棟面会禁止のお知らせ
• 2024.3.19 2024年5月1日～より一部病棟室料改定のお知らせ
• 2023.4.13 2023年4月より健康保険証の『オンライン資格確認』について
• 2023.3.13 ご来院時のマスク着用について

その他通常のお知らせ

本来、子宮の内側にできる子宮内膜やそれに似た組織が、何らかの原因で子宮の内側以外の場所で増えてしまう病気です。20～30代に多く、月経痛や排便痛などの症状を認め、不妊症の原因となることもあります。

原因と症状

主に子宮内膜症は、子宮と直腸の間にあるダグラス窩という腹膜のへこみや卵巣など骨盤内に発生しますが、まれに血管やリンパ管を通って肺やへそ、大腸や膀胱にできることもあります。
病巣が卵巣に広がると子宮内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）ができることがあります。チョコレート嚢胞は感染や強い腹痛を起こしやすく、大きさが大きいものや40歳を過ぎると卵巣がんへ進行することもあるので注意が必要です。

主な症状

初期症状として月経痛がみられます。病気が進行すると子宮・卵巣・直腸の間に強い癒着が生じるため、排便時や性交時などの痛みや、月経時以外にも常に骨盤部に痛みが出ることがあり、その痛みはお産の痛みを超えることもあると言われます。
また、不妊に悩む女性の30～50％に子宮内膜症が合併しているともいわれており、不妊治療が進歩した現在でも大きな課題となっています。

検査と診断

内診・直腸診

子宮や卵巣の動きや骨盤内の痛みの程度を腟から指を入れて調べます。
また直腸やその周囲と子宮との癒着の程度を調べるために肛門から指を入れて調べる場合もあります。

超音波検査

子宮や卵巣の大きさや形、周囲の臓器との位置関係を確認する検査です。超音波を出す細長い器具を腟に挿入して行います。性交経験が無い方にはお腹や肛門から検査を行うことも可能です。

MRI検査

子宮や卵巣にある病気の状態や、周囲の臓器との癒着の程度などをより詳しく評価するために用います。また、造影剤を用いて卵巣がんの可能性について評価を行うこともあります。

血液検査

血液中のCA125やCA19-9とよばれる腫瘍マーカーが上昇することがあります。
卵巣のチョコレート嚢胞が、がんに変化する場合に腫瘍マーカーの値が上昇する場合があるため定期的な検査が必要です。

治療内容

薬物療法

1. 対症療法

症状に応じて鎮痛剤、鎮痙剤、漢方薬などを投与します。比較的効果は弱いですが、排卵を抑えないため薬を服用しながら妊活を行うことができるというメリットがあります。

2. 偽閉経療法

GnRHアゴニスト療法（4週間毎に注射）やGnRHアンタゴニスト療法（毎日1回内服）を行い、子宮内膜組織の増殖をもたらすエストロゲンを抑えて閉経の状態を作り出す方法です。症状を抑える効果は大きいため以前は主流でしたが、のぼせなどの更年期に似た症状が出たり、骨粗鬆症の危険があるため長期で使用することはできません。

3. プロゲスチン製剤

子宮内膜を萎縮させる作用があるプロゲスチンを含んだ薬剤を投与することで子宮内膜組織の増殖を抑えます。長期にわたって安全に使用することができるため、現在の薬物治療の主流となっています。

手術療法

薬物療法が無効な場合や不妊症を合併している場合に選択されます。

手術の方法は従来の開腹手術の他に、腹部に小さな穴（0.5～1.5cm程度）を3～4か所開けてお腹を炭酸ガスで膨らまし、お腹の中の様子をテレビモニターで確認しながら鉗子と呼ばれる細長い器具を用いて手術を行う腹腔鏡手術がありますが、腹腔鏡手術の方が傷口が目立たず、術後の回復が早いなど様々なメリットがあります。また、子宮内膜症の病巣は骨盤深部にあり、子宮や卵巣、直腸に癒着（ひっつき）があるため、その安全な摘出には拡大視野のもと繊細な手技が必要です。そのため特有の技術を要する難易度の高い手術といえますが、当院は日本産科婦人科内視鏡学会の認定研修施設で、5名の腹腔鏡技術認定医が在籍しており、ほとんどすべての症例を腹腔鏡手術で行っています。

卵巣チョコレート嚢胞

卵巣内膜症性嚢胞に対する手術療法

嚢胞だけを摘出し、卵巣を温存する方法（嚢胞摘出術）や、病気のある側の卵巣と卵管を正常の部分も含めて全て摘出する方法（付属器摘出術）があります。特に40歳以上の方で卵巣内膜症性嚢胞が4cmを超える場合は、癌化の防止のために病気のある側の卵巣を全て摘出することを勧めることがあります。

卵巣チョコレート嚢胞を手術する場合、嚢胞切除術では摘出する嚢胞壁に正常組織が付着してしまい、残したい卵巣組織中の卵子の数が減ってしまうことがあります（卵巣予備能の低下）。そのため、手術に際して当科では拡大視野のもと繊細な手技で卵巣の正常部分を最大限温存できるように心がけています。

深部子宮内膜症

深部内膜症は子宮と直腸の間にあるダグラス窩（か）と呼ばれる部分に主に発生し、強い疼痛の原因となります。尿管や直腸を巻き込んで強く癒着していることが多く、癒着部位を剥がし（病変剥離）、内膜症組織を取り除く際に膀胱や腸などの損傷を起こす危険があります。そのため手術は難易度が高くなりますが、当科では系統的なアプローチのもと深部病巣を安全かつ確実に除去する手術を、技術認定医がチームを組んで提供しております。

Q＆A

明理会東京大和病院婦人科の治療方針を教えて下さい

患者様に応じて薬物療法、手術療法を組み合わせる、オーダーメイド的治療を展開

当院では患者様の年齢や体質に応じたホルモン療法を選択することで、子宮内膜症の予防と進展、再発の防止を行っています。また、卵巣機能温存や安全性、確実性を最大限に配慮した卵巣チョコレートのう胞や深部子宮内膜症への腹腔鏡（ふくくうきょう）手術にも積極的に取り組んでいます。そして、年齢、症状、妊娠希望の有無などに応じて、患者様ひとりひとりにとってベストな治療法をライフステージに応じて選択していくようにしております。詳細は以下をご覧下さい。

どんな女性がかかりやすいのですか？

月経痛が強い女性や未経産の女性は高リスク

月経痛が強い女性はそうでない女性の2.6倍子宮内膜症にかかりやすいと言われています。多くは20代半ばで発症し、35歳位でピークに達します。これらの症状は閉経を迎えると卵巣からのホルモン分泌がなくなり、子宮内膜症の症状も治まってきます。すなわち、子宮内膜症は月経がある女性にのみみられるわけです。ですから、若いうちから何回もお産をしている女性はかかりにくいといえます。近年の女性のライフスタイルの変化による晩婚化、少産化のためにその数は増加しており、我が国では月経がある女性の10人に1人位がかかっているといわれています。

早期発見のポイントはありますか？

次第に悪化する月経痛には要注意！

子宮内膜症は、初期は月経時以外には強い症状はありませんが、病勢が進むと腰痛や下腹痛、性交痛、排便痛などが出現します。従って早期発見のポイントは次第に悪化する月経痛といえましょう。なかなか子供に恵まれない方も一度婦人科で子宮内膜症の有無をチェックすると良いでしょう。また、遺伝性があると言われていますので、お母さんや姉妹が子宮内膜症を患ったことがあれば、早めに産婦人科を受診した方が良いでしょう。

診断にはどんな検査が必要ですか？

まず細かく問診をとり、月経痛や排便痛、性交痛などの有無や強さをチェックします。そして内診で子宮、卵巣の可動性や痛みの有無をチェックします。その後超音波検査で子宮や卵巣の腫大、直腸との癒着の有無を調べます。腫大している場合にはMRIでさらに細かく診断していきます。また、血液中のCA125やCA19-9（これらを腫瘍マーカーといいます）が子宮内膜症で増加してくるので、血液検査も施行します。チョコレートのう胞のがん化の診断にもMRIやCA125検査は有効です。

治療の方法と、当院の指針について教えてください

患者さんに応じて薬物療法と手術療法をうまく組み合わせて長期にわたりフォロー

治療法は大きく分けて手術療法と薬物療法があり、それぞれ一長一短があります。治療にあたって、痛みの改善、月経量の管理、病巣の摘出とともに、不妊症があればその治療を念頭におかなければなりません。また悪性化の徴候の有無もその後の方針に大きく影響します。ですから、患者さんの年齢、症状の重症度、進行度、さらには妊娠希望の有無に応じて治療法を患者さん別に選んでいく必要があります。

薬物療法にはどういうものがありますか？

プロゲステロン製剤が基本
低用量ピルとプロゲステロン単独製剤を使い分ける

薬物療法には痛みを抑える鎮痛剤と病巣の進展を抑えるホルモン剤があります。鎮痛剤は効果が弱く子宮内膜症の進行を抑えることができないといったデメリットがありますが、排卵を抑えないために薬を服用しながら妊活もできるというメリットがあります。一方ホルモン剤は以前は子宮内膜組織の増殖をもたらすエストロゲンを抑え、閉経の状態を作り出す偽閉経療法が主として行われていましたが、のぼせなどの低エストロゲン症状が問題でした。そこで近年は内膜症病巣を萎縮させる作用がある女性ホルモンであるプロゲスチンを含んだ製剤が、長期にわたり安全に使用できるので主流となっています。プロゲスチン製剤にはエストロゲン製剤も含有する低用量ピルとプロゲスチン単独の製剤があり、それぞれメリットとデメリットがあるので、薬の選択にあたっては先生と良く相談して決めていきましょう。

手術療法のポイントを教えて下さい

腹腔鏡手術が基本で、卵巣組織の温存と病巣除去を徹底し、安全確実に

手術療法は薬物療法が無効な疼痛や不妊症を合併している場合に選択されます。手術は子宮内膜症病巣を除去し、子宮や卵巣を元通りに戻す事が原則ですが、40歳以上の方で卵巣チョコレートのう胞が直径4センチ以上なら、癌化の防止のために卵巣の全摘手術が必要なこともあります。そして手術は開腹手術ではなく、腹部に開けた穴から器具を入れて行う腹腔鏡手術が、傷跡が目立たず回復が早いのでお薦めです。
卵巣チョコレートのう胞を手術する際、のう胞を摘出するとのう胞壁に正常組織が付着して、残った卵巣組織中の卵子の数が減ってしまうことがあります（卵巣予備能の低下）。また、子宮内膜症は子宮や卵巣、直腸を巻き込んだ強い癒着がみられる事が多く、特に疼痛の原因となる深部子宮内膜症の摘出は膀胱や腸などの損傷を起こすことがあります。そこで、当院では卵巣の正常部分を最大限残し、深部病巣を安全・確実に除去する術式を行ってきました。
（明樂重夫：子宮内膜症性不妊症に対する腹腔鏡手術の有用性と手技　子宮内膜症の最新知識　臨床婦人科産科76: 650-656, 2022）
このように、子宮内膜症の腹腔鏡手術は経験の豊富な術者でないとやや困難な手術です。当院では5名の日本産科婦人科内視鏡学会腹腔鏡手術技術認定医が在籍し、安全確実で卵巣に優しい手術を提供できるよう心がけています。

治療後のフォローアップの方針について教えて下さい

どんな治療法も再発は避けられない
妊活期間を除き、ホルモン療法を閉経まで行う

薬物療法を行っても子宮内膜症組織が消えるわけではありません。また、手術療法を行っても体内の子宮内膜症の組織をすべて除去出来るわけではありません。そのため、薬物療法も手術療法も再発を防止することはできません。一方、妊娠は子宮内膜症組織を萎縮させ、症状を改善させます。従ってホルモン療法は妊活中を除いて閉経まで続けるべきでしょう。そして手術療法後は再発防止のため、ホルモン療法を追加することが推奨されています。

予防や重症化の防止はできますか？

子宮内膜症予防にはピルの有効活用を

子宮内膜症悪化の予防に効果的なのが、避妊にも使われる低用量ピルです。初期のうちに飲み始めれば進行が抑えられ、卵巣がんの予防効果もあるといわれています。45歳を超える頃になると血栓症を招く危険がありますが、若い方には安全で有益な薬です。多くの方が月経痛を市販の鎮痛薬で抑えていますが、鎮痛剤には子宮内膜症の予防や悪化を防ぐ効果もありませんし、鎮痛作用もピルほど有効ではありません。月経痛の強い方は気軽に受診して子宮内膜症を早期発見し、低用量ピルの服用を始めて頂ければと思います。

低用量ピルについて教えて下さい

月経痛のコントロールや術後の再発予防に有効だが、血栓症に注意

低用量ピル(経口避妊薬)とはエストロゲンとプロゲステロンという2種類の女性ホルモンの合剤です。日本にはピルに抵抗感を持つ方が少なくありませんが、その内服で、すぐれた避妊効果以外に月経痛・月経不順・月経前の不快な症状改善などの効用が期待でき、日常生活のリズムがたてやすくなります。子宮内膜症や月経困難症の治療薬としても保険適応になり、LEP製剤とも呼ばれています。
副作用として、以下のものが挙げられます。

①吐き気・浮腫・倦怠感・不正出血・頭痛・乳房の張り

いずれも軽いものが多く、通常は服用開始1～2ヵ月でおさまることが多いです。

②動静脈血栓症

血栓症とは、血管の中で血液が固まる現象です。喫煙、45歳以上、高血圧、肥満はピルによる静脈血栓症の発症リスクが高いといわれており、注意が必要です。頭痛、下腿の痛み、胸痛などが主症状で、いったん発症すると重症化するケースもあります。服用中に上記の症候がみられた場合は、ただちに服用を中止し、ご連絡下さい。

プロゲスチン製剤（ジエノゲスト）について教えて下さい

鎮痛作用が強く、血栓症などの強い副作用もない
不正出血に要注意

ジエノゲストは女性ホルモンであるプロゲステロンの製剤で、子宮内膜症組織の増殖を強く抑制する作用を持ちます。そのため鎮痛作用は強力で、月経痛だけではなく排便痛や性交痛など深部病変に由来する強い痛みにも有効です。低用量ピルとは異なり血栓症のリスクがないために、40歳以上や喫煙、肥満など低用量ピルを飲めない方にも有効です。術後の再発予防にも有効で、閉経まで服用を続けることをお薦めします。副作用として予測不能の不正出血がほとんどの症例で認められます。多くの場合出血量は少なく、服用を続けていくうちにほとんどみられなくなるケースが大部分ですが、時に医師との相談が必要な場合があります。長期にわたり服用が可能な優れた薬ですが、まれにエストロゲンの分泌を抑制して更年期障害に似た症状を引き起こすこともありますが、量を調節することで服用を継続できることがほとんどです。

GnRHアゴニスト、GnRHアンタゴニストとはどんな薬ですか？

エストロゲン分泌を抑え、体を閉経の状態にする
作用は確実だが、使用は半年限定

両ホルモン製剤ともに脳下垂体から分泌される卵胞刺激ホルモン、黄体化ホルモンを抑制し、結果として卵巣からのエストロゲン、プロゲステロンの分泌を抑える作用があります。そのため、ホルモンバランスは閉経の状態となり、子宮内膜症による症状を強力に抑えます。鎮痛作用などにはとても効果的ですが、のぼせ、ほてり、頭痛などの更年期症状が出現することが多く、使用は半年間に限られます。従って長期にわたって使用することはできませんが、低用量ピルやジエノゲストの不正出血対策や術前に子宮内膜症症状を沈静化するために用いられます。

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