重要なお知らせ

その他通常のお知らせ

診断書・証明書の発行

受付窓口

診断書・証明書をご希望の方は、2階総合受付までお越しください。
提出先によって所定の書式（保険会社等の指定用紙）がありますので、お取り寄せの上ご持参ください。

受付時間（お申込み/お受け取り）

月～土曜日	8:30～17:30

受け取りについて

３～４週間のお時間をいただいております。
受け取り方法は【窓口】と【郵送】からお選びいただけます。

【窓口】ご希望の方は、お申し込み日から４週間後以降に窓口へお受け取りにお越しください。
※なお、お申し込み日より１年間お受け取りのない書類は破棄させていただきます。
【郵送】ご希望の方は、お申し込み日から４週間以内に投函いたします。

お申し込み日より５週間経っても書類がお手元に届かない場合はお問い合わせください。
４週間以内に書類が完成できない事情が生じた場合には、こちらからご連絡いたします。何卒ご了承ください。

直接来院が難しい方、遠方にお住まいの方

お手数ですが一度お問い合わせください03－5943－2411（医事課）

必要な持ち物

ご本人(患者様)

診察券
マイナンバーカード（もしくは健康保険証）
依頼書類（証明書など）

ご本人以外（ご家族、ご親族などの代理人）

診察券
マイナンバーカード（もしくは健康保険証）
依頼書類（証明書など）
委任状
代理人様の身分証明書
（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など）

発行料金

診断書（当院書式）	5,500円
診断書（当院書式・英語）	7,700円
死亡診断書（1通目）※保険会社用含む	11,000円
死亡診断書（2通目）	5,500円
入院・手術証明書（各種生命保険会社診断書）	8,800円
障害診断書(各種生命保険会社用）	11,000円
手術等診療報酬計算書（各種生命保険会社用）	2,200円
通院証明書（各種生命保険会社診断書）	5,500円
金額証明書　/　おむつ証明書	2,200円
自賠責診断書	8,800円
自賠責保険明細書	5,500円
自賠責任意保険後遺障害診断書	11,000円
国民年金・厚生年金保険　診断書	11,000円
身体障害者　診断書・意見書	11,000円
国の指定難病：臨床調査個人票【新規】	11,000円
国の指定難病：臨床調査個人票【更新】	5,500円
成年後見人診断書	11,000円
就労可否証明書（医師証明）	5,500円
療養見舞金（互助会）　1枚	2,200円
傷病見舞金支給申請用紙（土建）組合総合共済 1枚	8,800円
不妊検査等助成事業受診等証明書	5,500円

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